इ.१० वी परिक्षा फी सन
( )
शाळेचे नाव व पत्ता व दूरध्वनी क्रमांक : , ,		प्रवर्ग-अनु जाती /विजाभज/विमाप्र
शाळा मान्यता आदेश क्रमांक व दिनांक :		मुख्याध्यापक नाव व मोबईल क्रमांक :
U-DISE No :		शिष्यवृत्तीचे कामकाज पाहणाराचे नाव,पदनाम,मोबा.क्र :

अ.नं	जनरल रजिस्टर नंबर	शाळेचे नाव	विद्यार्थ्याचे नांव	प्रवर्गाचे नाव - भटक्या जमाती व विमुक्त जाती	जात प्रवर्ग	इयत्ता	मागील वर्षी उत्तीर्ण किवा कसे	इयत्ता १० वी ची परीक्षा प्रथमच देत आहे किंवा कसे	शिष्यवृत्तीचा दर	आधार कार्ड नंबर	विद्यार्थ्याच्या आधार सलग्न बँक खात्याची माहिती
											बँक नाव	बँक शाखा	IFSC कोड	अकाउंट न.
१.	२.	३.	४.	५.	६.	७.	८.	९.	१०.	११.	१२.	१३.	१४.	१५.
तक्त्यातील माहिती इंग्रजी Times New Roman, Font Size 12 Capital अक्षरांमध्ये भरावी
प्रमाणित करण्यात येते की
१.आमच्या विद्यालयात प्रवेशित उपरोक्त योजनांचा लाभ घेण्यास पात्र असलेल्या सर्व विद्यार्थ्यांची माहिती सदर प्रपत्रात समाविष्ट असून कोणीही पात्र लाभार्थी शिष्यवृत्तीच्या लाभापासून वंचित नाही. २.उपरोक्त नमूद सर्व विद्यार्थी इयत्ता दहावीचे शालांत परीक्षा मार्च 2021 मध्ये प्रथमच देत आहेत. ३.उपरोक्त नमूद विद्यार्थ्यांच्या जात व जातीचा संवर्ग ही माहिती च्या शाळेच्या अभिलेख नुसार योग्य असल्याची पडताळणी करण्यात आली आहे. ४.उपरोक्त नमूद विद्यार्थ्यांचे बँक खात्याचे तपशील बरोबर असल्याची खात्री करून विद्यार्थ्यांचे आधार क्रमांक नमूद बँक खात्याशी संलग्न करणेत आलेले आहेत. बँक तपशील चुकीचा आढळून आल्यास अथवा बँक खात्याशी आधार क्रमांक संलग्न न केल्यामुळे विद्यार्थी शिष्यवृत्तीपासून वंचित राहिल्यास त्याची सर्व जबाबदारी आमच्या विद्यालयाची राहील. ५.उपरोक्त नमूद विद्यार्थ्यांना शाळेत नियमित प्रवेश देणेत आलेला आहे व त्याची उपस्थिती नियमित व समाधानकारक आहे. ६.प्रपत्रात भरलेली विद्यार्थ्यांची माहिती व सोफ्ट कॉपी मध्ये जमा केलेली माहिती ही एकच /समान असल्याची खात्री करणेत आली आहे. ७.वरील तपशिलातील सर्व माहिती कागदपत्राच्या व शालेय अभिलेख याच्या आधारे तपासलेली असून ती बरोबर आहे व विद्यार्थी-विद्यार्थिनी सदर योजनेसाठी पात्र असलेची पडताळणी मी स्वतः केली आहे. सदरची माहिती खोटी अथवा चुकीची आढळ्यास भा द वि नियमानुसार होणाऱ्या कारवाईस मी जबाबदार राहील याची मला जाणीव आहे.
मुख्याध्यापक सही व शिक्का
टीप- उपरोक्त तक्त्यातील माहिती इंग्रजी Times New Roman, Font Size 12 Capital अक्षरांमध्ये सॉफ्ट कॉपी प्रस्ताव सादर करतेवेळी सादर करावी प्र पत्रातील विद्यार्थी क्रमांक निहाय आवश्यक कागदपत्रांच्या झेरॉक्स प्रती सादर करणे च्या आहेत.
(प्रत्येक प्रवर्गाचे अर्ज वेगवेगळ्या प्रपत्रात सादर करावे)